國務院辦公廳日前印發了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，就更好解決職工醫保參保人員門診保障問題提出意見。意見指出，要將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。門診共濟保障范圍有哪些？個人賬戶計入辦法怎么改進？個人賬戶使用范圍有哪些調整？

關于職工醫保門診共濟保障

覆蓋哪些人群？

普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員。

支付比例是多少？

· 政策范圍內支付比例從50%起步，隨著醫保基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。

· 針對門診醫療服務特點，科學測算起付標準和最高支付限額，并做好與住院費用支付政策的銜接。

※同步完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌，并逐步提高保障水平。

保障范圍是什么？

· 在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統稱門診慢特病）醫療保障工作的基礎上，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。

· 根據醫保基金承受能力，逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。

· 不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。

· 將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。

· 探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。

付費機制如何完善？

· 對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合。

· 對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費。

· 對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

· 科學合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

關于職工個人賬戶改革

個人賬戶計入辦法如何改進？

· 在職職工個人賬戶：由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%。

單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

· 退休人員個人賬戶：原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區根據本意見實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右。

個人賬戶的具體劃入比例或標準，由省級醫保部門會同財政部門按照以上原則，指導統籌地區結合本地實際研究確定。

調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

個人賬戶使用范圍有哪些調整？

· 主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。

· 可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

· 探索用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

· 不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

關于資金監管

如何加強對個人賬戶、醫保基金的監督管理？

· 建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。

· 強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規行為。

· 建立醫保基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

· 創新門診就醫服務管理辦法，健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導定點醫療機構規范提供診療服務。

· 加快全國統一的醫療保障信息平臺建設，推進門診費用異地就醫直接結算。

· 通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等，引導參保人員在基層就醫首診。

· 結合完善門診慢特病管理措施，規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為。

關于政策實施時間

· 各省級人民政府要按照本意見要求，統籌安排，科學決策，在2021年12月底前出臺實施辦法，指導各統籌地區推進落實。

· 可設置3年左右的過渡期，逐步實現改革目標。

· 各統籌地區要結合本地實際，進一步明確和細化政策規定，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過渡，已經開展相關工作的要進一步規范政策標準，尚未開展相關工作的要積極穩妥啟動實施。

編輯：張紅艷